A leggyakoribb mellkassebészeti beavatkozások

Tüdődaganat esetén több féle műtéti beavatkozás végezhető:
  • Diagnosztikus (szövettani meghatározás céljából)
  • Staging (stádium meghatározó)
  • Kuratív (gyógyító)
  • Palliatív(enyhítő)
Van amikor több vizsgálat során (PET CT, tüdőtükrözés, CT vagy UH vezérelt mintavétel) sikerül igazolni a gyanús elváltozásokat ezért sebészi mintavétel (biopszia) szükséges.
A szövetminta kórszövettani vizsgálata teszi lehetővé a betegség természetének pontos meghatározását és a megfelelő gyógymód megválasztását. Szövetminta vételére akkor lehet szükség, ha ismeretlen eredetű elváltozás, daganat vagy megnagyobbodott nyirokcsomók jelennek meg ezen a területen. Amennyiben a kóros rész a tüdő széli részén (perifériásan) található, egy kisebb tüdő részlettel eltávolítható. A gátorban lévő elváltozás lehet gyulladásos eredetű, vagy daganatos. Az utóbbi esetében fontos meghatározni ennek jellegét (jó-, vagy rosszindulatú). Amennyiben egy megnagyobbodott nyirokcsomóból történik a mintavétel, szövettani eredménye meghatározhatja ennek esetleges daganatos érintettségét. A vizsgálat eredménye segíthet a szükséges kezelés meghatározásában, illetve a betegség lefutásának meghatározásában (prognózis). Amennyiben műtét alatt gyors eredmény ismerete indokolt, úgynevezett intraoperatív (műtét közbeni) vizsgálat is végezhető.
  • A tüdődaganat kezelésének választása a betegség stádiumának függvényében történik. Olykor az elvégzett vizsgálatok nem tudnak pontos választ adni a betegség kiterjedésével kapcsolatosan, ezért műtéti mintavétel válhat szükségessé.
  • Vannak esetek, amikor több lebenyben is ábrázolódnak elváltozások. Ezek eltávolítása szükséges lehet a betegség stádium beosztása érdekében.
  • Van amikor egy tüdőlebenyben felfedeznek egy elváltozást, azonban ehhez megnagyobbodott gátori nyirokcsomó is társul. Az utóbbi biopsziája döntheti el a betegség stádiumát és egy lehetséges műtéti eltávolítás jogosultságát.
Jó esetben megvalósítható az úgynevezett kuratív kezelés, amely a tumor teljes felszámolását, és a beteg gyógyulását jelenti, azonban ehhez szükséges a betegség korai felismerése.
Amikor egy előrehaladott stádiumban lévő (ezért inoperábilis, nem műthető tüdődaganat súlyos tünetei jelentkeznek (vérköpés, daganat szétesés) érdemes felmérni egy esetleges műtét elvégezhetőségét és kockázatát, amivel a heveny életveszély elkerülhető vagy az életminőség javítható.
A minimálisan invazív (VATS – Video-Assisted Thoracic Surgery) műtét a legkorszerűbb behatolási és műtéti módszer. A beavatkozás általános érzéstelenítésben, altatásban történik. 2-3 cm-es bőrmetszésen keresztül száloptikás videokamerát vezetünk a mellüregbe. Amennyiben látható vagy érezhető a tüdőben lévő elváltozás, szükség esetén egy további metszésen keresztül műszereket vezetünk be a mellüregbe és speciális varrógép segítségével eltávolítjuk a szükséges tüdőterületeket:
  • Ékreszekció (a tüdő egy kis területének eltávolítása)
  • Segmentectomia (tüdő szegmens eltávolítása)
  • Lobectomia (tüdőlebeny eltávolítása)
  • Bilobectomia (azonos oldali két tüdőlebeny eltávolítása)
Amennyiben nyirokcsomó megnagyobbodás miatt történik a beavatkozás, ezekből mintát veszünk, vagy eltávolítjuk (amennyiben a körülmények ezt megengedik). A beavatkozás végén egy (vagy két) mellkasi csövet helyezünk a mellüregbe. A műtét után néhány napig a mellüregből kivezetett csövön keresztül szívókezelést alkalmazunk, hogy a műtét alatt összeesett tüdő kitáguljon és a termelődő folyadék távozhasson.
Előfordulhat, hogy a tervezett VATS módszerrel nem lehet hozzáférni megfelelően a célterülethez (például összenövések miatt), esetleg a videokamerát sem lehet bevezetni. A torakoszkópos – mellkas tükrözéses – műtétnek speciális feltételei vannak. Amennyiben e feltételek hiányoznak, úgy a módszert az Ön kifejezett kívánsága ellenére sem alkalmazhatjuk. Kétségtelen, hogy a műtét utáni időszakban a sebfájdalom kisebb és talán a kozmetikai eredmény is jobb, de mindezért nem vállalhatjuk a beavatkozás eredménytelenségét, vagy esetleges tartós egészségkárosodásnak a kockázatát. A tervezésnél felmerülő műtéttechnikai nehézségek (nagyobb méretű elváltozás, az elváltozás elhelyezkedése miatt magas kockázat, korábbi mellkasi műtétek, mellűri összenövések gyanúja) esetén a műtétet eleve hagyományos úton, a mellkas megnyitásával járó torakotómián keresztül végezzük. A daganat elhelyezkedése, illetve mérete miatt ritkán más metszésvezetést is szükségessé tehet, mint például a bordák lefutásával párhuzamos metszés, amit esetenként a háton, a lapockacsont és a gerinc között felfelé is meg kell hosszabbítani. A mellüregbe mindig két borda között hatolunk be. A bordákat szétterpesztve hozzáférhetővé válik a tüdő a műtéti beavatkozáshoz. A rosszindulatú daganatoknál a leggyakoribb műtét a beteg tüdőlebeny eltávolítása (néha elégséges a lebeny kisebb részének - szegmensének- az eltávolítása, vagy a tüdő lebeny egy részének kimetszése). A műtét lényege az, hogy átvágjuk a lebenyhez futó verőereket, valamint a belőle származó lebenyvénát és hörgőt. A hörgőt fémkapcsokat behelyező varrógéppel, szükség esetén sebészi fonallal készített varratsorral zárjuk be. Jobb oldalon fordulhat elő, hogy két lebenyt (alsó-középső, vagy felső-középső) kell eltávolítani. Amennyiben a daganat elhelyezkedése szükségessé teszi, a beteg tüdőt egészben fel kell áldozni. Ilyenkor a tüdőhöz futó nagy ütőér törzs, két nagy vénás törzs és a főhörgő kerül átvágásra, illetve ellátásra. Amennyiben a daganat nagyon megközelíti, vagy beszűri a mellkasfalat, a rekeszizmot, vagy a szívburkot, azok egy részének eltávolítására (szükség esetén pótlására) is sor kerülhet. A rosszindulatúságra hajlamos daganatoknál is legtöbbször a beteg lebeny eltávolítására van szükség. Ilyenkor a tüdő eltávolítását a legmesszebbmenőkig igyekszünk elkerülni. A jóindulatú daganatok gyakran kifejthetők a tüdőállományból, vagy a lebeny egy részének eltávolítására, igen ritkán egy egész lebeny kivételére lehet szükség. Jóindulatú daganat miatt a tüdő eltávolítása rendkívül ritkán szükséges. A kivizsgálás során kapott adatokból nagy valószínűséggel előre meg tudjuk mondani, hogy milyen tüdőrész eltávolítását kell elvégezni, de ez teljes bizonyossággal csak a műtét során dönthető el. Minden a mellkas megnyitásával járó műtétnél szívócsöveket kell helyezni a mellüregbe és tartós szívókezelést kell alkalmazni. Ez biztosítja a tüdő kitágulását és a termelődő vérsavó kivezetését. A szívókezelés időtartama rendszerint 1-4 nap, de ettől szükség esetén jóval több is lehet. Eltávolításukról az osztályon dolgozó orvosok a szakma szabályai szerint a váladék mennyiségének, minőségének, illetve röntgenvizsgálat kiértékelését követően hoznak döntést. Amennyiben a felépülés nem a várt tempóban zajlik, esetleg szövődmény alakul ki, a maradandó egészségkárosodás/halál elkerülésének érdekében újabb műtétre lehet szükség.
A műtét után várható gyógyeredmények jók. Rosszindulatú daganatoknál természetesen meghatározó jelentőségű, hogy a folyamat mennyire előrehaladott, a daganat milyen sejtekből épül fel, vannak-e távoli áttétek. A legelőrehaladottabb, de még operálható esetekben sem ritka a gyógyulás, de az élettartam feltétlenül nő, és javul az életminőség. Itt is hangsúlyozzuk, hogy a tüdő eltávolítását nem feltétlenül a nagyon előrehaladott daganat indokolja. Kis daganat is szükségessé teheti, ha olyan a tüdőn belüli elhelyezkedése. Egy tüdőlebeny elvesztése a légzőrendszer teljesítményét kb. 1/4-1/5-ével, az egyik tüdő kiesése, durván a felével csökkenti. Egy lebeny eltávolítása után (ha a tüdő egyébként ép) nehéz fizikai munka végzésének képessége is megmarad. Az egyik tüdő elvesztése a fizikai teherbírást jelentősen csökkenti, a terhelhetőség a megmaradt tüdő állapotától függ. Az önellátásra és könnyebb fizikai munka végzésére általában még idősebb korban is alkalmas marad az operált beteg.
A mediastinum (gátor) fogalma nem általánosan ismert, a mellüreget két részre osztó, a két tüdőt egymástól elválasztó teret, válaszfalat értjük alatta. Benne helyezkednek el a szív és a bele érkező gyűjtőerek és a belőle kiinduló ütőér és ágai, a légcső, a nyelőcső, valamint idegek, nyirokutak és nyirokcsomók. A gátorban található a csecsemőmirigy is.
A szövetminta kórszövettani vizsgálata teszi lehetővé a betegség természetének pontos meghatározását és a megfelelő gyógymód megválasztását. Szövetminta vételére akkor lehet szükség, ha ismeretlen eredetű elváltozás, daganat vagy megnagyobbodott nyirokcsomók jelennek meg ezen a területen. A gátorban lévő elváltozás lehet gyulladásos eredetű, vagy daganatos. Az utóbbi esetében fontos meghatározni ennek jellegét (jó-, vagy rosszindulatú). Amennyiben egy megnagyobbodott nyirokcsomóból történik a mintavétel, szövettani eredménye meghatározhatja ennek esetleges daganatos érintettségét. A vizsgálat eredménye segíthet a szükséges kezelés meghatározásában, illetve a betegség lefutásának meghatározásában (prognózis). A műtét során nyert mintából a szövettani vizsgálat határozhat meg pontos diagnózist. A szövettani vizsgálat a szükséges vizsgálati-eljárások miatt, akár több hétig is eltarthat. Amennyiben műtét alatt gyors eredmény ismerete indokolt, úgynevezett intraoperatív (műtét közbeni) vizsgálat is végezhető.
A mediastinum-tükrözéses vizsgálatot, amely szövetminta vételére alkalmas műtét, mediastinoscopiának nevezzük. Mindig általános érzéstelenítésben (altatásban) történik. A behatolás helyét a kóros elváltozás elhelyezkedésétől függően választjuk mely, történhet nyaki és mellkasfali behatolásból.
  • A nyaki behatolás esetében kis haránt irányú bőrmetszést ejtünk a nyakon. A hosszanti nyakizmokat a középvonalban szétválasztva felkeressük a légcsövet, az előtte található laza szöveteket szétválasztva a tükröző műszert levezetjük a főhörgők oszlásáig, a tüdőkapuig (ezen a szinten jutnak a tüdőbe az erek és légutak). Az itt található elváltozásokból, megfelelő fogókkal szövetrészleteket tudunk kicsípni további vizsgálatra. A bőrt a műtét után kapcsokkal vagy bőrvarrattal zárjuk.
  • A mellkasfali behatolás esetében, az elváltozás helyétől függően jobb, vagy bal oldalon bőrmetszést ejtünk a 3. vagy 4. horda szegycsonti porcos vége felett. Az izomrostokat szétválasztjuk és a borda porcos végét (egy 4-5 cm-es szakaszt) eltávolítjuk. Az így kialakult nyitott "kapun" vezetjük be a tükröző műszert és végezzük el a szükséges kimetszést. A sebet varratokkal zárjuk.

Vannak esetek amikor az elváltozás elhelyezkedése miatt, az említett módszerek nem alkalmasak mintavételre, ezért videothoracoscopos (VATS - Video Assisted Thoracic Surgery), vagy nyitott mellkasi (torakotómia) módszert javasolunk.
  • A videotorakoszkópos gátori biopszia általános érzéstelenítésben, altatásban történik. 2-3 cm-es metszésen keresztül videokamerát vezetünk a mellüregbe. Amennyiben az így látott viszonyok lehetővé teszik, hogy vizsgálatra anyagot vegyünk a gátori elváltozásból, további kis metszésen keresztül műszereket vezetünk be a mellüregbe. Ezek segítségével az elváltozás kis részét eltávolítjuk szövettani elemzés céljából. A műtét után egy napig (ritkán néhány napig) a mellüregből kivezetett csövön keresztül szívókezelést alkalmazunk, hogy a műtét alatt összeesett tüdő kitáguljon és az esetlegesen termelődő folyadék távozhasson. Előfordulhat, hogy a tervezett tükrözéses módszerrel nem lehet anyagot venni, esetleg a videokamerát sem lehet bevezetni. A torakoszkópos műtét elvégezhetőségének speciális feltételei vannak. Amennyiben e feltételek hiányoznak, úgy a módszert az Ön kifejezett kívánsága ellenére sem alkalmazhatjuk. Kétségtelen, hogy a műtét utáni időszakban a sebfájdalom kisebb és talán a kozmetikai eredmény is jobb, de mindezért nem vállalhatjuk a beavatkozás eredménytelenségének, vagy esetleges tartós egészségkárosodásnak a kockázatát.
  • A torakotómiával végzett gátori biopszia elvégzéséhez elegendő a mellkasfalat kis terjedelemben megnyitni. 5-6 cm-es bőr metszést ejtünk a mellkasfalon (oldalt a felkar által takart területen) általában az ötödik bordaközben. Az izmokat szétválasztva jutunk a bordák között a mellüregbe. A gátori elváltozás kis részét eltávolítjuk szövettani elemzés céljából. A műtét után egy napig (ritkán néhány napig) a mellüregből kivezetett csövön keresztül szívókezelést alkalmazunk, hogy a műtét alatt összeesett tüdő kitáguljon és az esetlegesen termelődő folyadék távozhasson.
A daganatok lehetnek jó- vagy rosszindulatúak. Kiindulhatnak a csecsemőmirigyből, a nyirokcsomókból, az idegekből, a pajzsmirigyből, de származhatnak a gátor szervei között lévő laza kötőszövetből is. Jó vagy rosszindulatúságuk legtöbbször csak műtét után, szövettani vizsgálattal állapítható meg. A jóindulatúak is feltétlenül műtéti kezelésre szorulnak, mert növekedve létfontosságú szerveket károsíthatnak.
A gátor daganatainak többsége jóindulatú (60-65%). Ezek lehetnek: gátori pajzsmirigy (mediastinalis struma), csecsemőmirigy daganatok, ciszták és idegsejt eredetű tumorok (neurogén). Jellemző rájuk, hogy évekig panaszmentesek lehetnek és nagy méreteket is elérhetnek, ami kompressziós tüneteket okozhat (nyelési nehezítettség, köhögés, légszomj, vena cava szindróma).
A gátori struma lehet igazi (struma endothoracica vera, az esetek 5%-ban), mely a gátori embrionalis pajzsmirigyből fejlődik ki és független a nyaki strumától. A hamis (struma endothoracica falsa) közös tömeget képez a nyaki pajzsmiriggyel, vagy egy vékony nyéllel fűződik hozzá. Tüneteit a környezetre adott nyomás okozza (vena cava szindróma).
A műtét mindig általános érzéstelenítésben (altatásban) történik. Amennyiben nyaki szinten is található struma, nyaki ívelt metszést végzünk. Ebből a feltárásból az esetek döntő többségében eltávolítható a gátori pajzsmirigy is. Ha a szegycsont mögötti struma mérete meggátolja a nyak felől történő eltávolítást, részleges vagy teljes sternotomiat (szegycsont hosszanti átvágása) végzünk. Ha a betegnek korábban volt nyaki műtéte, a második feltárás szükséges.
A gyógyulás kilátásai általában jók. A pajzsmirigy okozta nyomás megszűnik, a kompressziós tünetek elmúlnak. Amennyiben a teljes pajzsmirigy állomány eltávolításra kerül, gyógyszeres kezelés szükséges.
A neurogén tumorok a hátsó mediastinum leggyakoribb daganatai. Eredetüket tekintve kiindulhatnak idegrostokból vagy idegdúcokból. Az esetek 70%-ban jóindulatúak.
A perifériás idegrostokból kiinduló jóindulatú daganatok közé tartozik a schwannoma (neurilemmoma), mely tokkal körülvett, lassan növekvő, akár cisztásan elfajuló elváltozás, kötőszövet és Schwann sejtek alkotják. A neurofibroma nem rendelkezik tokkal, azonban jól körülhatárolt.
Legtöbbjük tünetmentes, de egyes betegeknél érzéskiesés, vagy fájdalom jelentkezhet. Az elhelyezkedés függvényében nyomást gyakorolhatnak a környező szervekre, ami köhögést és nehézlégzést okozhat.
Az idegdúcokból kiinduló jóindulatú ganglioneuroma egy tokkal körülvett elváltozás, amely a gerinccsatornába is hatolhat.
A perifériás idegrostokból kiinduló tumorok közé tartoznak a rosszindulatú Schwannoma, malignus neurofibroma és az ideg eredetű fibrosarcoma, melyek gyorsabban növekednek a benignus elváltozásokhoz képest és idegrendszeri tüneteket, fájdalmat okozhatnak. Az idegdúcokból kiinduló malignus elváltozások a ganglioneuroblastoma és a neuroblastoma.
A paraganglioma egy ritka neuroendokrin daganat, amely a szervezet nagy erei és idegrostjai közelében alakul ki, így a gátorban is előfordulhat. A legtöbb esetben a daganat jóindulatú, de lehetnek rosszindulatú elváltozások is (20%). A tünetek közé tartozik a magas vérnyomás és a fejfájás, ismeretlen eredetű túlzott izzadás, szívritmuszavar, de léteznek tünetmentes esetek is.
A tünetmentes neurogén tumorokat véletlenszerűen fedezik fel, más betegség kapcsán megszervezett kivizsgálás során. Az elváltozások méretének és szerkezetének meghatározása érdekében CT, egyes esetekben MR vizsgálatra van szükség.
A neurogén tumorok esetében a sebészi eltávolítás indokolt, így megelőzheti, vagy megoldhatja a kompressziós tüneteket. A rosszindulatú elváltozások esetében szükséges lehet műtét utáni kemoterápiára és/vagy sugárterápiára. A műtét mindig általános érzéstelenítésben (altatásban) történik. Az elváltozás elhelyezkedésétől függően a műtét történhet a jobb, vagy a bal mellüreg megnyitásával, de sok esetben csak a szegycsont teljes, vagy részleges hosszanti átvágásával távolítható el biztonsággal. Kisebb tumor esetén a műtétet általában minimál invazív technikával (VATS) végezzük a jobb, a bal, vagy mindkét mellüreg tükrözésével. Nagyobb elváltozás esetén szükséges lehet a mellkas megnyitása. Néhány napig a mellüregbe helyezett csövön keresztül szívókezelést alkalmazhatunk, hogy a tüdő kitáguljon és a műtét után termelődő folyadékot elvezethessük.
A mediasztinális ciszták magzati időszakban kialakuló, az esetek döntő többségében jóindulatú elváltozások. Lehet légúti (bronchogén cysta) eredetű, jól körülhatárolt elváltozás, ritkán közlekedik a légutakkal. Ha a nyelőcső mellett helyezkedik el (paraoesophagealis) és a béltraktus szöveti szerkezetéhez hasonlít, gastroenterogén cisztának nevezzük. Amennyiben gyomor-, illetve emésztőnedv termelő sejteket tartalmaz, előfordulhat bevérzés, vagy hasadás, mely folytán a tartalom a környező szöveteket károsíthatja. Az alsó gátorban leggyakrabban a mesothel ciszta található, mely rendszerint a szívburokból (pericardium) alakul ki. Kapcsolódhat a szívburokhoz egy 2-3 mm-es csatornával, de különálló is lehet. Pericardialis folyadékot tartalmaz.
A mediastinalis ciszta többnyire tünetmentes, véletlenszerűen fedezik fel, más betegség kapcsán megszervezett kivizsgálás során. Az elváltozások méretének és szerkezetének meghatározása érdekében CT, egyes esetekben MR vizsgálatra van szükség.
A mediastinalis ciszta esetében a sebészi eltávolítás indokolt. A műtét mindig általános érzéstelenítésben (altatásban) történik. Az elváltozás elhelyezkedésétől függően a műtét történhet a jobb, vagy a bal mellüreg megnyitásával, de sok esetben csak a szegycsont teljes, vagy részleges hosszanti átvágásával távolítható el biztonsággal. Kisebb ciszta esetén a műtétet általában minimál invazív technikával (VATS) végezzük a jobb, a bal, vagy mindkét mellüreg tükrözésével. Nagyobb ciszta esetén szükséges lehet a mellkas megnyitása. Néhány napig a mellüregbe helyezett csövön keresztül szívókezelést alkalmazhatunk, hogy a tüdő kitáguljon és a műtét után termelődő folyadékot elvezethessük.
A leggyakoribb mediastinalis csírasejtes tumor a teratoma (60%). Általában az elülső gátorban található és többnyire tünetmentesek, de nagy méret miatt olyan panaszokat okozhat mint köhögés, nehézlégzés vagy mellkasi fájdalom. Embrionális eredetű elváltozás, mely tartalmazhat porcot, csontor, fogat, bőrt, hajat, illetve bél vagy hasnyálmirigy sejteket. Emésztőnedveket termelhet (bélnyálkahártya, hasnyálmirigy szigetek) és betörhet a hörgőkbe (tünete lehet a “hajköpés”), mellüregbe vagy szívburokba. Áttéteket képezhet. Sebészi eltávolítása javasolt.
A második leggyakoribb gátori csírasejtes tumor a seminoma (30%). Béta-hCG (Human Chorio-Gonadotropin) szint emelkedést okozhat és gyakran képezhet áttéteket a környező nyirokcsomókban és csontokban. Kezelésere általában kemoterápia és sugárkezelés kombinációját alkalmazzák.
A gátor tumorainak 14-18%-át alkotják. Az epithelialis eredetűek lehetnek thymomák (jóindulatú, tokkal határolt elváltozás), rosszindulatúak és thymuscarcinomák.
A csecsemőmirigy megbetegedése a myasthenia gravis egy izomfáradással, izomgyengeséggel járó autoimmun betegség, bármely nemben és életkorban jelentkezett, kialakulása nem jár fájdalommal.
A betegségben termelődő antitestek gátolják az ingerületet kiváltó receptorokat (acetilkolin), így nem vagy csökkent mértékben jön létre izomösszehúzódás. A csecsemőmirigy, illetve ennek mirigyen kívül elhelyezkedő sejtszigetei okozhatnak izomgyengeséggel járó betegséget. A legtöbb esetben az elváltozás jóindulatú, a csecsemőmirigy műtéti úton történő eltávolítása egyes esetekben javítja a tüneteket is.
A myasthenia gravis nagyon változatos formákban és lefolyásban jelenik meg. Alapvetően az akaratlagosan mozgatható harántcsíkolt izomzat betegsége, bizonyos izmok gyakrabban érintettek. Első tünet lehet végtaggyengeség, kettős látás, rágóizom vagy végtag izmainak gyengesége. Jellemző, hogy rövid pihenés után az izomteljesítmény átmenetileg javul, majd ismételt terhelésre romlik. Gyakoribb tünetek:
  • Fáradékonyság
  • Végtaggyengeség
  • Rágóizmok gyengesége
  • Nyelési zavar
  • Homályos vagy kettős látás
  • Csüngő szemhéj
  • Légzésgyengeség (az esetek 15-30%-ban)
A tünetek közül mindegyik megjelenhet önállóan, de azok bármilyen kombinációban is előfordulhatnak.
Az izomsejtek felszínén található acetilkolin receptor ellen termelődő ellenanyagok kimutatásával a betegség könnyen diagnosztizálható (az esetek 85%-ban). A szeronegatív (antitest nem mutatható ki) betegek esetében az izmok elektromos vizsgálata (EMG) és egy speciális injekciós teszt jelenthetik a diagnózis felállításának eszközeit. Klinikai gyanú esetén szükséges a mellkas komputer-tomográfiás (CT) vizsgálat elvégzése, mely ábrázolhat egy lehetséges vissza nem fejlődött csecsemőmirigyet, esetleg ennek daganatos elfajulását.
Csecsemőmirigy-daganat esetében mindig szükséges a sebészi kezelés, fiatalkori formákban a vissza nem fejlődött csecsemőmirigy (thymus persistens) eltávolítása is indokolt.
A műtét lényege myasthenia gravis esetén a teljes gátori zsír - nyirokszövet eltávolítása mely révén a betegség lefolyása javulhat vagy gyógyszeres kezelése eredményesebb lehet. Daganatos betegség esetén mindig a daganat épben történő teljes eltávolítása a cél. A daganat elhelyezkedésétől függően a műtét történhet a jobb, vagy a bal mellüreg megnyitásával, de sok esetben csak a szegycsont teljes, vagy részleges hosszanti átvágásával távolítható el biztonsággal az elváltozás. Kisebb daganat, vagy myasthenia esetén a műtétet általában minimál invazív technikával (VATS) végezzük a jobb, a bal, vagy mindkét mellüreg tükrözésével. A beavatkozás elvégezhető felhasi (epigastrialis - subxyphoidealis) behatolás révén is. Ritkán szükség lehet kis nyaki segédmetszésre is. A beavatkozás során megnyílhat egyik, vagy akár mindkét mellüreg. Ilyenkor néhány napig a mellüregbe helyezett csövön keresztül szívókezelés válhat szükségessé, hogy a tüdő kitáguljon és a műtét után termelődő folyadékot elvezethessük.
A gyógyulás kilátásai általában jók. A daganat biológiai tulajdonságai, jó- vagy rosszindulatúsága alapján határozzuk meg a műtét utáni további teendőket. Esetenként szükség lehet további gyógyszeres és/ vagy sugárkezelésre. Myasthenia gravis esetén a panaszok enyhülhetnek vagy a gyógyszeres kezelés hatékonysága javulhat.
A műtét elmaradása az elváltozás további növekedését és különböző szervekbe való szétterjedését okozhatja, mely a beteg állapotának romlásához, végső soron halálához vezethet.
A műtéti kezelést helyettesíthető egyéb (nem műtéti) kezelések mint pl. radiofrekvenciás ablatio, sugárkezelés, kemoterápia, illetve myastheniában a plazmapheresis és a gyógyszeres kezelések hatékonysága kevésbé hatékony kezelési lehetőség, mely rosszabb prognózist nyújt mintha ezeket, szükség esetén a műtét kiegészítéseként alkalmazzák.
A gátor gyulladásos megbetegedését mediastinitisnek hívjuk. A gátorban található szervek laza szövetbe vannak ágyazva, amiben könnyen és gyorsan terjednek a fertőzések, könnyen alakulhatnak ki tályogok. Leggyakrabban a nyakon zajló (sokszor a beteg fogakból kiinduló) gyulladás terjed át a gátorra. Ugyancsak fertőzéshez vezethet, ha a nyelőcső, vagy légcső valamilyen okból (fekély, daganat, idegentest, egyéb sérülés) átfúródik, és fertőzött tartalma bejut a gátorba. A gátor akut gyulladása igen súlyos, életet veszélyeztető kórkép. Megfelelő ellátás hiányában a folyamat akár órákon belül halálhoz vezethet. A gyógyulás esélye és időtartama nagymértékben függ a gyulladás kiváltó okától, előrehaladottságától, elhelyezkedésétől.
Gyógyszeres kezelés önmagában nem jöhet szóba, mielőbb műtétet kell végezni az életveszély elhárítása, a gyógyulás, vagy az egészségi állapot javulása érdekében. A műtét mindig általános érzéstelenítésben (altatásban) történik. A műtét lényege a gyulladt terület feltárása, az elhalt szövetek eltávolítása, cső (drain) behelyezése, ami a gyulladásos váladékot, gennyet kivezeti és így megakadályozza a gyulladás továbbterjedését. A műtét a folyamat elhelyezkedésétől függően általában nyaki feltárásból elvégezhető, azonban szükséges lehet a mellkas megnyitása, és mellüreg felőli drénezés is. A műtét utáni időszakban a nyakon feltárt területeket nyitva kezeljük (napi, vagy akár naponta többszöri alkalommal végzünk sebkötözést és sebtisztítást). Amennyiben a nyelőcső sérülése okozza a gyulladást, szükség lehet a sérült nyelőcső szakasz időleges kirekesztésére, súlyos esetben a mellkasi nyelőcső szakasz kiirtására, aminek pótlása (gyomorral, vagy béllel) a folyamat gyógyulása után, újabb műtéttel végezhető el. Amíg a pótlás nem végezhető el, a táplálkozást vénás úton, vagy a gyomorba helyezett csövön (gastrostoma) keresztül tudjuk biztosítani.
Minél előbb megtörténik a szükséges műtét, annál jobb a prognózis. A megbetegedés súlyosságából adódóan az elhalálozási arány a műtéti beavatkozás és leggondosabb orvosi kezelés ellenére is magas (40% körüli). A megbetegedés természetéből adódóan sokszor ismételt műtétre is sor kerülhet. Elhúzódó intenzív terápiás ellátás várható gépi lélegeztetéssel és szükséges lehet a gégemetszés kivitelezése is.
A műtét elmaradása a gyulladás progresszióját, különböző szervekbe való szétterjedését okozza, mely végső soron a beteg halálához vezet.
A légmell (pneumothorax, PTX) az az állapot, amikor a tüdőket és a mellkasfalat borító mellhártya lemezei közé levegő jut kívülről (mellkasfali sérülésen keresztül), vagy belülről (a tüdő, a nyelőcső, a légcső sérülése, vagy betegsége folytán). A mellhártyaűrben uralkodó negatív nyomás (az atmoszférikus nyomásnál alacsonyabb), a légzőmozgások során segíti a tüdő tágulását és levegővel való telődését. Ha ez a nyomás a mellhártya sérülésekor atmoszférikus értéket ér el, a tüdőállomány kisebb vagy nagyobb területen összeesik, a légzésfunkció akut romlását okozva. A légmell súlyosságától és az alapbetegségektől függően, akár súlyos légzési- és keringési-elégtelenség következhet be. Ennek elkerülése érdekében mielőbbi orvosi beavatkozásra van szükség. Kezelés nélkül akár halálos kimenetellel is végződhet. Jellemzően kiújulásra hajlamos, mindkét oldali tüdőt egyaránt érintheti.
Leggyakoribb tünetek: szúró jellegű mellkasi fájdalom (leggyakrabban a lapocka tájékon), köhögés, nehézlégzés.
Kialakulását tekintve beszélhetünk spontán, traumás, vagy művi (iatrogén) légmellről:
  • A spontán légmell váratlanul, különösebb bevezető tünetek nélkül alakul ki. Leggyakrabban két életkori csoportban jelentkezik, a 20-30 év közöttiek, illetve a 60-70 év közöttiek érintettek. A fiatalabb korcsoportban jellemzően a tüdőn található kis hólyag, vagy bulla megrepedése okozza. Az idősebb korosztályban a spontán légmell másodlagosan, valamilyen korábbi alap tüdőbetegség - pl.: emphysema (tüdőtágulás), COPD, TBC, tüdőtályog, daganat - nyomán alakul ki. Az életkor előrehaladtával szinte mindenkit érint a tüdő kötőszövetének sorvadása. A mellhártya alatt kisebb nagyobb úgynevezett emphysemás hólyagok keletkeznek, és repedésükkel levegő jut a mellüregbe.
  • A traumás légmell nyílt, vagy zárt mellkasi sérülések esetében jelentkezhet, sokszor jár egyéb szervek sérülésével. A mellkason áthatoló (szúrás, lövés, nyársalás), vagy tompa erőbehatás sérülést okozhat a mellhártya lemezeken. Gyakran a bordák is törnek.
  • A iatrogén légmell diagnosztikus, vagy terápiás beavatkozások (mellkascsapolás, centrális vénás kanül behelyezése, tüdőbiopszia, nyelőcső, vagy légcső endoszkópos vizsgálat, stb.) szövődményeként alakulhat ki.

Kiterjedtségét tekintve beszélhetünk parciális (részleges), köpeny, totál és feszülő légmellről:
  • Parciális légmell esetén a tüdő csak részlegesen esik össze, egyes részei érintkezésben maradnak a mellkasfallal.
  • Köpeny légmell esetén a levegő legfeljebb 1-2 cm-es vastagságban alakul ki a tüdő körül a mellkasfallal párhuzamosan.
  • Totál légmell alakul ki, ha az érintett oldalon a tüdő körkörösen, teljesen összeesik.
  • Feszülő légmell esetén egy különösen veszélyes állapotról beszélünk. Akkor jön létre, ha a levegő beáramlást okozó nyílás szelepszerűen működik. Ennek következtében minden légvételkor egyre több levegő áramlik a mellüregbe, majd a fokozatosan növekvő nyomás a szívet és a nagyereket összenyomja. Azonnali beavatkozás nélkül a keringés leállásához vezethet.
Amennyiben a légmell tünetei jelentkeznek, a diagnózis felállításához mellkas röntgen vizsgálat szükséges, melyen a légmell mérete és oldalisága ábrázolódik. Ha műtéti megoldás lehetősége felmerül, szükséges lehet mellkas CT vizsgálat elvégzése, mely igazolhatja az emfizémás bullák (tüdőben található léghólyagok), vagy tüdőhegesedés jelenlétét és segíthet a műtéti beavatkozás megtervezéséhez.
A konzervatív (nem sebészi) kezelés kisméretű panaszmentes, vagy enyhe panaszokkal járó légmell esetén alkalmazható. Ebben az esetben a beteget pihentetjük és megfigyeljük. Amennyiben a légtasak mérete nagyobbodik, vagy a panaszok súlyosbodnak sebészi beavatkozás szükséges.
A mellhártya lemezei közé került levegő kiszívásához helyi érzéstelenítésben mellűri csövet (drén) helyezünk be, majd legalább két napig tartó aktív szívókezelést követően, a tüdő teljes kitágulása után a drént eltávolítjuk. Az esetek 80-90%-ában ez gyógyuláshoz vezet.
Műtét a választandó eljárás, ha az alkalmazott szívókezelés hatására sem tágul ki a tüdő, vagy a behelyezett drénen keresztül 24 órán túl is tartós légáteresztés észlelhető, ha ismétlődő esetről (recidív légmell) van szó, vagy korábban ellenoldalon volt már légmell.
A minimálisan invazív (VATS – Video-Assisted Thoracic Surgery) műtét a legkorszerűbb behatolási és műtéti módszer. A beavatkozás általános érzéstelenítésben, altatásban történik. 2-3 cm-es bőrmetszésen keresztül száloptikás videokamerát vezetünk a mellüregbe. Amennyiben láthatóvá válik a tüdőn lévő sérülés, szükség esetén egy további metszésen keresztül műszereket vezetünk be a mellüregbe és speciális varrógép segítségével elvarrjuk és eltávolítjuk a beteg terület(ek)et. Ezt követően a későbbi kiújulás megakadályozása érdekében pleurodesist (mechanikus-, elektromos-, vagy kémiai úton történő mellhártya ragasztás), illetve részleges pleurectomiát (mellhártya-eltávolítás) végzünk. A beavatkozás végén egy (vagy két) mellkasi csövet helyezünk a mellüregbe. A műtét után néhány napig a mellüregből kivezetett csövön keresztül szívókezelést kell alkalmazni, hogy a műtét alatt összeesett tüdő kitáguljon és a termelődő folyadék távozhasson.
Előfordulhat, hogy a tervezett VATS módszerrel nem lehet hozzáférni megfelelően a célterülethez (például összenövések miatt), esetleg a videokamerát sem lehet bevezetni. A torakoszkópos – mellkas tükrözéses – műtét elvégezhetőségének speciális feltételei vannak. Amennyiben e feltételek hiányoznak, úgy a módszert az Ön kifejezett kívánsága ellenére sem alkalmazhatjuk. Kétségtelen, hogy a műtét utáni időszakban a sebfájdalom kisebb és talán a kozmetikai eredmény is jobb, de mindezért nem vállalhatjuk a beavatkozás eredménytelenségét, vagy esetleges tartós egészségkárosodásnak a kockázatát. A tervezésnél felmerülő műtéttechnikai nehézségek (korábbi mellkasi műtétek, mellűri összenövések gyanúja) esetén a műtétet eleve hagyományos úton, a mellkas megnyitásával járó torakotómián keresztül végezzük. Ehhez kb. 15 cm-es metszést kell ejtenünk a mellkason és a bordákat szétterpesztve jutunk a mellüregbe. A műtét alatt behelyezett cső/csövek várhatóan egy-két napig (szükség esetén hosszabb ideig) szolgálják a műtéti váladék elvezetését. Eltávolításukról az osztályon dolgozó orvosok a szakma szabályai szerint a váladék mennyiségének, minőségének, illetve röntgenvizsgálat kiértékelését követően hoznak döntést. Amennyiben a felépülés nem a várt tempóban zajlik, esetleg szövődmény alakul ki, a maradandó egészségkárosodás/halál elkerülésének érdekében újabb műtétre lehet szükség.
A műtét után várható gyógyeredmények kedvezőek, mivel jelentősen csökkentik (a szakirodalom és a rendelkezésre álló tudományos felmérések, statisztikák szerint) az ismétlődés (recidíva) arányát. Konzervatív kezelések esetén a recidíva aránya jelentősen magasabb.
A feszüllő légmell a gátorüreg szerveit a nem érintett, ép oldal felé tolhatja, mely következtében a tüdőkeringés károsodhat, ami végzetes kimenetelű lehet. Beavatkozás nélkül, ha a tüdő nem tágul ki, néhány hét elteltével a tüdőszövetben hegesedés indul, és többé nem állhat vissza az eredeti állapot. Ezekben az esetekben folyadék gyűl a mellhártya üregében (úgynevezett hydropneumothorax keletkezik). Továbbá romlik a légzés és ezáltal az oxigén bevitel. A hosszan összeesett állapotban lévő tüdő fogékonnyá válhat a fertőzésekkel szemben, ha a tüdő és a pleuraűr között az összeköttetés állandósul, a mellhártya is könnyen befertőződik, genny jelenik meg (pyothorax, empyema thoracis). A pneumothorax ismétlődhet, ha a hajlamosító tényezők fennállnak.
Az egyéb konzervatív kezelések, mellkasi drén behelyezés, szívókezelés, oxigén terápia (a szakirodalom és a rendelkezésre álló tudományos felmérések, statisztikák szerint) kevésbé hatékony kezelési lehetőségek, melyek rosszabb prognózist nyújtanak mintha ezeket, szükség esetén a műtét kiegészítéseként alkalmazzák.
Tanácsos a dohányzás elhagyása, valamint kerülni kell a búvárkodást. A fizikális terhelés mértékét lassan kell emelni, ezáltal a mozgás pozitív hatásai teljes mértékben érvényesülnek majd anélkül, hogy a testi épséget veszélyeztetné. Fontos a légmell tüneteinek felismerése, mivel kiújulás esetén orvosi ellátás szükséges.