A koronavírus 2 (SARS-CoV-2) egy új koronavírus, amely 2019-ben jelent meg és döntően súlyos légzőszervi manifesztációjú koronavírus-betegséget (COVID-19) okoz. A COVID-19 influenzaszerű légúti fertőzés formájában jelentkezik lázzal, köhögéssel, fáradtsággal, légúti váladék képződéssel és/vagy légszomjjal. A tünetek széles spektrumon mozoghatnak, a tünetmentes fertőzéstől az enyhe felső légúti megbetegedésen át a súlyos vírusos tüdőgyulladásig, azonban légzési elégtelenség is kialakulhat, és végső esetben halálos kimenetelü is lehet.
A tartósan lélegeztetésre szoruló, életveszélyes állapotot túlélt betegek esetében fizikai, mentális és kognitív zavarokat okozó tünetegyüttes, ún. „Postintensive care syndrome” is kialakulhat, mely a légzőszervi mellett egy komplex rehabilitációt is szükségessé tehet. A betegségen átesettek jelentős része tünetmentes, vagy enyhe tüneteik vannak és nem is kerülnek kórházba. Kisebb arányban, de mégis jelentős számban szenvednek tartós egészségkárosodást, visszamaradó, különböző mértékű és különböző szervi, kiemelten légzőszervi károsodást. A COVID-19 megbetegedések három fázisra oszthatók: az akut COVID-19 megbetegedésre, a tünetek kialakulását követően 2 héttel induló poszt-akut hiperinflammációs betegségre (többszervi gyulladásos szindróma), illetve a tünetek kezdete után négy héten túl elhúzódó, késői maradványtünetekre, károsodásokra. Utóbbit nevezhetjük POSZT-COVID SZINDRÓMÁNAK is. Az úgynevezett Poszt- vagy Long-Covid-szindróma klinikai képének összetettsége ezért különös kihívások elé állítja az orvosokat. Interdiszciplináris koncepciókra van szükség, amelyek minden tünetet figyelembe vesznek és tervezett utógondozást biztosítanak.
A magyar – „A COVID-19 vírusfertőzésen átesett – és visszamaradó károsodásokat szenvedő – POSZT-COVID SZINDRÓMÁS betegek gondozási protokollja” részletesen bemutatja a tüdőgyógyászati szakrendelőkre és tüdőgondozókra, a pulmonológiai hálózatra épülő utógondozást, az ajánlott kontroll vizsgálatok egységes rendjét, az ambuláns rehabilitációs ellátást és egy telemedicinális távfelügyeleti programot.
A tartósan lélegeztetésre szoruló, életveszélyes állapotot túlélt betegek esetében fizikai, mentális és kognitív zavarokat okozó tünetegyüttes, ún. „Postintensive care syndrome” is kialakulhat, mely a légzőszervi mellett egy komplex rehabilitációt is szükségessé tehet. A betegségen átesettek jelentős része tünetmentes, vagy enyhe tüneteik vannak és nem is kerülnek kórházba. Kisebb arányban, de mégis jelentős számban szenvednek tartós egészségkárosodást, visszamaradó, különböző mértékű és különböző szervi, kiemelten légzőszervi károsodást. A COVID-19 megbetegedések három fázisra oszthatók: az akut COVID-19 megbetegedésre, a tünetek kialakulását követően 2 héttel induló poszt-akut hiperinflammációs betegségre (többszervi gyulladásos szindróma), illetve a tünetek kezdete után négy héten túl elhúzódó, késői maradványtünetekre, károsodásokra. Utóbbit nevezhetjük POSZT-COVID SZINDRÓMÁNAK is. Az úgynevezett Poszt- vagy Long-Covid-szindróma klinikai képének összetettsége ezért különös kihívások elé állítja az orvosokat. Interdiszciplináris koncepciókra van szükség, amelyek minden tünetet figyelembe vesznek és tervezett utógondozást biztosítanak.
A magyar – „A COVID-19 vírusfertőzésen átesett – és visszamaradó károsodásokat szenvedő – POSZT-COVID SZINDRÓMÁS betegek gondozási protokollja” részletesen bemutatja a tüdőgyógyászati szakrendelőkre és tüdőgondozókra, a pulmonológiai hálózatra épülő utógondozást, az ajánlott kontroll vizsgálatok egységes rendjét, az ambuláns rehabilitációs ellátást és egy telemedicinális távfelügyeleti programot.
A vírus fertőzőképessége jelentős. A tünetek megjelenése előtt kb. 2-10 nappal megtörténik a fertőződés. A vírus cseppfertőzéssel (légúti váladékkal) terjed. A tüsszentés vagy a köhögés során keletkező, a levegőben lebegő fertőzött részecskék (aeroszol) akár három órán keresztül is életképesek maradnak a levegőben. A részecskék belégzéssel kerülhetnek a szervezetbe, vagy a szem nyálkahártyáján keresztül. Kiemelendő, hogy a köhögésből, tüsszentésből vagy orrfolyásból származó nagy cseppek által a vírusok két méteres távolságon belül a felületeken is megtapadhatnak. A SARS-CoV-2 részecskéi minimum 24 órán keresztül (valószínűleg több napig) életképesek maradnak kemény felületeken, és legfeljebb nyolc órán keresztül lágy felületeken, amelyet biztonság szempontjából figyelembe kell vennünk. Hiszen a vírus kézzel történő kontaktussal is átkerülhet, ha pl. a személy szennyezett kezével megérinti a száját, az orrát vagy a szemét, kialakítva ezáltal a fertőzöttséget.
A vírus terjedésének megfelelően nagy kockázatot jelentenek a társas érintkezés színhelyei, iskolák, tömegközlekedés, bevásárló központok stb. Említést érdemel az előrehaladott kor, a különböző betegségek jelenléte (cukorbetegség, magasvérnyomás betegség, daganatos betegségek, a keringési rendszer rendellenességei). A fertőzés előtt már meglévő krónikus tüdőbetegségek (pl. COPD, ILD, Asztma) fokozott kockázatot jelentenek. A fertőzés elkerülése érdekében javasolt ezáltal a zsúfolt helyeket kerülni, az érintett betegeknek és időseknek otthon maradni.
A vírus terjedésének megfelelően nagy kockázatot jelentenek a társas érintkezés színhelyei, iskolák, tömegközlekedés, bevásárló központok stb. Említést érdemel az előrehaladott kor, a különböző betegségek jelenléte (cukorbetegség, magasvérnyomás betegség, daganatos betegségek, a keringési rendszer rendellenességei). A fertőzés előtt már meglévő krónikus tüdőbetegségek (pl. COPD, ILD, Asztma) fokozott kockázatot jelentenek. A fertőzés elkerülése érdekében javasolt ezáltal a zsúfolt helyeket kerülni, az érintett betegeknek és időseknek otthon maradni.
A betegség lefolyása nagy variabilitást mutat, a víruspneumónia maradandó károsodásokat okozhat az intersticiumban (szövetközti térben) és az alveoláris kapillárisokban (a léghólyagocskákat körülvevő hajszálerekben), ennek következtében csökkenhet a tüdő tágulási képessége és az alveoláris gázcsere. A COVID-19 leggyakoribb szövődménye a légzési elégtelenség, súlyos esetben többszervi károsodás jelenhet meg: vesekárosodás, májkárosodás, szívkárosodás. Ennek megfelelően a gyógyult betegek egy részénél az alábbi panaszok jelentkezhetnek:
- károsodott tüdőfunkció
- nehézlégzés, légszomj
- súlyos izomgyengeség
- váladékürítési nehézség
- ízületi merevség
- fáradtság
- korlátozott mobilitás és a napi feladatok elvégzésére való képesség
- delírium és egyéb kognitív károsodások
- nyelési és kommunikációs nehézség
- mentális egészség zavara és pszichoszociális támogatási igények léphetnek fel.
A COVID-19 fertőzés után számos tünet kialakulhat. Leginkább a nehézlégzés dominál, a betegek köhögnek, erős fáradtságot éreznek, heves szívverésérzés, alvászavar, szédülés, valamint szaglás- és ízvesztés jelentkezhet, de tartósan fennállhat az ízlelés és a szaglás zavara is. A Poszt-Covid szindróma tünetei közül a tüdőérintettségre utaló legfontosabb tünetek az állandósult nehézlégzés, mellkasi fájdalom és a köhögés. Ezek hátterében a tartós gyulladás okozta tüdőszöveti és kislégúti károsodások húzódnak, e mellett a légzőizmok átmeneti, vagy maradandó gyengesége is fennáll.
Ezen tünetek észlelésénél, a háziorvosnál történő jelentkezés elhagyhatatlan, aki tovább irányíthatja a betegeket a Poszt-Covid ellátóhelyre, vagy közvetlenül tüdőgyógyász szakorvoshoz utalja be őket. A betegség lezajlása után javasolt a rehabilitáció mielőbbi megkezdése már az aktív kórházi ágyon, illetve a beteg állapotától függően ambuláns ellátási formában – fekvőbeteg intézmények ambulanciái, vagy a tüdőgondozói hálózathoz kapcsolódó ellátás során. A további komplex kezelés a megfelelő ajánlások alapján történik.
Ezen tünetek észlelésénél, a háziorvosnál történő jelentkezés elhagyhatatlan, aki tovább irányíthatja a betegeket a Poszt-Covid ellátóhelyre, vagy közvetlenül tüdőgyógyász szakorvoshoz utalja be őket. A betegség lezajlása után javasolt a rehabilitáció mielőbbi megkezdése már az aktív kórházi ágyon, illetve a beteg állapotától függően ambuláns ellátási formában – fekvőbeteg intézmények ambulanciái, vagy a tüdőgondozói hálózathoz kapcsolódó ellátás során. A további komplex kezelés a megfelelő ajánlások alapján történik.
A betegség lefolyása, kimenetele, ellátási szintje, valamint a kísért és társult betegségeinek függvényében a COVID-19 fertőzésen átesett betegek három alcsoportját különböztetjük meg.
Ennek megszervezése országos szinten alapvetően a járóbeteg ellátásra, a különböző szakrendelésekre épül és tartalmazza az ajánlott kontrollvizsgálatok egységes rendjét, az ambuláns rehabilitációs ellátást és egy telemedicinális távfelügyeleti programot.
- Enyhe, vagy közepes tüneteket mutató betegek, akik nem kerültek kórházba, a háziorvos felügyelte őket és a betegség lezajlását követően jelentkeznek a szakrendelésen.
- Közepes, vagy súlyos klinikai tüneteket mutató betegek, akiket kórházba utaltak és a kórházból történő elbocsátást követően jelentkeznek a szakrendelésen.
- Súlyos klinikai tüneteket mutató betegek, akik betegségük progressziója miatt lélegeztetőgépre kerültek, majd hosszabb hospitalizációt, sikeres gyógykezelést követően elbocsájtják őket és jelentkeznek a szakrendelésen.
Ennek megszervezése országos szinten alapvetően a járóbeteg ellátásra, a különböző szakrendelésekre épül és tartalmazza az ajánlott kontrollvizsgálatok egységes rendjét, az ambuláns rehabilitációs ellátást és egy telemedicinális távfelügyeleti programot.
A mára már több száz COVID-kór után rehabilitált betegek kezelése kimutatta, hogy a betegség következményei súlyosabbak, változatosabbak és általában sokkal hosszabb ideig tartanak, mint más vírusos betegségeké, például az influenzáé. Az interdiszciplináris (több szakmát átfogó) Poszt-Covid-szindróma rehabilitációjának alapja az egészség összetevőinek holisztikus, bio-pszicho-szociális modellje és az ebből fakadó interprofesszionális kezelési megközelítés. A tünetek fókuszától és típusától függően közösen kerülnek kitűzésre a rehabilitációs célok, valamint a terápiás terv a hosszú távú koronavírus okozta hatások kezelésére. A cél gyakran a légzés javítása és a tüdőfunkció erősítése. Ezen túlmenően az érintettek jobb fizikális teljesítőképességének, fittségének és mentális stabilitásának elérése.
A WHO jelenlegi ajánlása szerint a rehabilitáció minden olyan beteg számára javasolt, akinek a betegségei során tartósan fennállnak a tünetei és a funkcionális korlátozottsága, beleértve a poszt- vagy hosszú-Covid-szindrómás betegeket is. A tüdőgyógyászati rehabilitáció átfogó célja a munkában és a mindennapi társadalmi életben való részvétel helyreállítása és biztosítása, valamint a függetlenség megőrzése a COVID-19-ből való felépülés után. Kifejezetten a COVID-19 esetében ez azt jelenti, hogy a pulmonológiai rehabilitáció célja a nehézlégzés és a pszichés stressz tüneteinek csökkentése, valamint a fizikai teljesítmény és az életminőség javítása. Ez az intézkedés különösen a hosszú, szövődményekkel járó kórházi tartózkodás után támogatja a beteget a betegséggel való megküzdésben pszichológiai szinten.
Néhány retrospektív elemzés már 2020-ban kimutatta, hogy a COVID-19 betegséget követő (kardio)tüdőgyógyászati rehabilitáció biztonságos és hatékony: a fizikai teljesítményt, a tüdőfunkciót és az életminőséget szignifikánsan javította a 3-5 hetes fekvőbeteg multimodális pulmonológiai rehabilitáció. A rehabilitáció sikere független a korábbi COVID-19 betegség súlyosságától. Egy másik, a COVID-19 utáni pulmonológiai rehabilitáció hatékonyságát vizsgáló tanulmány azt is megállapította, hogy a tüdő diffúziós kapacitása, amely a betegek többségénél jelentősen csökkent a rehabilitáció kezdetén, 20%-kal javítható egy 3-5 hetes fekvőbeteg osztályon történő tüdőgyógyászati rehabilitáció elvégzésével.
A WHO jelenlegi ajánlása szerint a rehabilitáció minden olyan beteg számára javasolt, akinek a betegségei során tartósan fennállnak a tünetei és a funkcionális korlátozottsága, beleértve a poszt- vagy hosszú-Covid-szindrómás betegeket is. A tüdőgyógyászati rehabilitáció átfogó célja a munkában és a mindennapi társadalmi életben való részvétel helyreállítása és biztosítása, valamint a függetlenség megőrzése a COVID-19-ből való felépülés után. Kifejezetten a COVID-19 esetében ez azt jelenti, hogy a pulmonológiai rehabilitáció célja a nehézlégzés és a pszichés stressz tüneteinek csökkentése, valamint a fizikai teljesítmény és az életminőség javítása. Ez az intézkedés különösen a hosszú, szövődményekkel járó kórházi tartózkodás után támogatja a beteget a betegséggel való megküzdésben pszichológiai szinten.
Néhány retrospektív elemzés már 2020-ban kimutatta, hogy a COVID-19 betegséget követő (kardio)tüdőgyógyászati rehabilitáció biztonságos és hatékony: a fizikai teljesítményt, a tüdőfunkciót és az életminőséget szignifikánsan javította a 3-5 hetes fekvőbeteg multimodális pulmonológiai rehabilitáció. A rehabilitáció sikere független a korábbi COVID-19 betegség súlyosságától. Egy másik, a COVID-19 utáni pulmonológiai rehabilitáció hatékonyságát vizsgáló tanulmány azt is megállapította, hogy a tüdő diffúziós kapacitása, amely a betegek többségénél jelentősen csökkent a rehabilitáció kezdetén, 20%-kal javítható egy 3-5 hetes fekvőbeteg osztályon történő tüdőgyógyászati rehabilitáció elvégzésével.
A COVID-19 utáni rehabilitáció középpontjában a betegség tüneteinek kezelése és csökkentése áll. Egyéb szervi tünetek esetén a társszakmák rehabilitációja is szükséges.
- A fizikai panaszok kezelésének konkrét céljai a következők:
- a légszomj / a légzési nehézség csökkentése
- fizikai teljesítmény, erőnlét, kondíció és fittség javítása
- célzott edzéssel csökkentse a betegség testi tüneteit, növelje a fizikai ellenálló képességet
- a különböző szervi szövődmények által okozott meglévő tünetek enyhítése
- betegoktatás a betegségről és a fennmaradó tünetek kezeléséről
- további szövődmények előfordulásának megelőzése
- A mentális egészségügyi kezelés konkrét céljai:
- a betegséggel történő megküzdés stratégiájának megismerése
- mentális stabilitás elősegítése, az életminőség javítása
- a beteg ismereteinek/tudásának bővítése a stressz és a stresszes helyzetek kezelésével kapcsolatban
- negatív hatások csökkentése, pszihés betegségek kialakulásának - mint depresszió, szorongás, pánik - elkerülése
- az önismeret és az önbecsülés fejlesztése
A COVID utáni betegségek rehabilitációjának koncepciója összesen öt pilléren nyugszik: diagnosztika, interdiszciplináris konzultációk, terápiás modulok, központi a COVID utáni szakértői testület és a tudományos értékelés.
Javasolt kezelési stratégia a következő:
A rehabilitáció folyamata a következő: rehabilitációs felmérés – terápia – újraértékelés.
A felmérés során megítélésre kerül a beteg aktuális állapota, a légzéskárosodás mértéke, az esteleges társbetegségek figyelembe vételével együtt. A diagnosztikus vizsgálatokat követően megtörténik a kezelés és az utánkövetés lépéseinek meghatározása és más szakmákkal való konzultációt követően a rehabilitációs program összeállítása. A betanítást követően elkezdődik a légzőszervi károsodásnak megfelelő ambuláns, illetve otthoni rehabilitáció folyamatos szakmai kíséret, ellenőrzés mellett, felhasználva a telemedicinális lehetőségeket is.
A részletes anamnézist követően a kezdeti diagnosztika a következőket tartalmazza:
A tünetek fókuszától és a rehabilitációs céloktól függően egyéni terápiatervezés történik:
Betegoktatás legfontosabb elemei:
A pácienseket az egészségügyi szakemberek megismertetik a betegség lehetséges következményeivel, a fizikai aktivitás kedvező hatásaival, a rehabilitáció fontosságával.
Újraértékelés/Betegkövetés és gondozás:
A SARS-CoV-2-vel fertőzöttek többsége, beleértve az enyhe vagy közepesen súlyos betegségben szenvedőket is, a betegség akut lefolyásán túl szenved a betegség hosszabb távú következményeitől, amelyek korlátozzák az érintettek mindennapi életét. Az első prospektív vizsgálatok azt mutatják, hogy az adaptált multimodális programok kezelik a COVID-19-betegek korlátait, és pozitív hatással vannak a betegség lefolyására, melyek alapján elmondható, hogy a COVID-19-betegek fekvőbeteg-pulmonológiai rehabilitációs intézkedésekkel történő nyomon követése kiemelkedően fontos.
Javasolt kezelési stratégia a következő:
- A lezajlott COVID-19 infekció lefolyásának, súlyosságának az utólagos kiértékelése
- Állapotfelmérés
- Társbetegségek szűrése, anamnézise, felmérése
- A krónikus állapotnak megfelelő speciális kezelések
- Betegtájékoztatás a prognosztizálható Poszt-Covid tünetegyüttesről
- Betegkövetés, gondozás
A rehabilitáció folyamata a következő: rehabilitációs felmérés – terápia – újraértékelés.
A felmérés során megítélésre kerül a beteg aktuális állapota, a légzéskárosodás mértéke, az esteleges társbetegségek figyelembe vételével együtt. A diagnosztikus vizsgálatokat követően megtörténik a kezelés és az utánkövetés lépéseinek meghatározása és más szakmákkal való konzultációt követően a rehabilitációs program összeállítása. A betanítást követően elkezdődik a légzőszervi károsodásnak megfelelő ambuláns, illetve otthoni rehabilitáció folyamatos szakmai kíséret, ellenőrzés mellett, felhasználva a telemedicinális lehetőségeket is.
A részletes anamnézist követően a kezdeti diagnosztika a következőket tartalmazza:
- tüdőfunkció mérés + spirometria
- echokardiográfia (EKG)
- az erek duplex ultrahangvizsgálata
- röntgen
- klinikai laboratórium
- hosszútávú oxigénterápia vizsgálata vagy indikációja
- pszichológiai diagnosztika
+ testpletizmográfia bronchospasmolysis teszttel és diffúziós mérésekkel
+ vérgáz elemzés
A tünetek fókuszától és a rehabilitációs céloktól függően egyéni terápiatervezés történik:
- Légzési fizioterápia, légzőizom tréning: A légzőgyakorlatok elősegítik a tüdők tágulását, a légúti váladék távozását a bronchiolusokból (hörgőcskékből) a nagyobb légutak felé, így a váladék nem halmozódik fel a tüdő bazális területein. Növelik a vitálkapacitást és javítják a tüdő működését.
- Fizikai edzés, állóképességi edzés, erősítő edzés: az állóképességi tréning javítja a kardiopulmonális terhelhetőséget, a légzőizom funkciót és az életminőséget. Az fizikai edzések az átfogó intézményes rehabilitációs programban ajánlottak individuális módon megtervezve, gyógytornász által felügyelve, a komorbiditásokat figyelembe véve, a kórházi elbocsátás után 6-8 héttel is.
- Bármilyen oxigénterápia vagy non-invazív lélegeztetés támogatása.
- Intenzív pszichológiai támogatás poszttraumás stressz zavar, depresszió és tartós félelmek esetén.
- Szagtréning a szaglás- és ízérzékelés elvesztése vagy károsodása esetén
- Koncentráció és memória edzése
- Gyógyszeres terépia folyamatos ellenőrzése és optimálása
Betegoktatás legfontosabb elemei:
A pácienseket az egészségügyi szakemberek megismertetik a betegség lehetséges következményeivel, a fizikai aktivitás kedvező hatásaival, a rehabilitáció fontosságával.
- A COVID-19 túlélők nagyobb része a gyógyulás után otthonába távozik. A gyógyulás a visszamaradó tünetek tekintetében nagy variabilitást mutat. Azok a betegek, akik a kórházi kezelés alatt oxigén terápiát igényeltek, otthonukban is gyakran kapnak oxigént. Fel kell hívni a betegek figyelmét az oxigén fontosságára, illetve az oxigén-hiány okozta vaszkuláris károsodásokra. A szervezet oxigénellátásának értékelésére pulzoximétert használunk (a pulzust és a szaturációt méri).
- A kórházi elbocsátás után ajánlatos a fizikai aktivitás bevezetése, fokozatos növelése szoros ellenőrzés mellett. Ennek teljesítése alatt is legyen monitorozva a beteg, ha a fizikai aktivitás hatására a szaturáció 3%-ot esik (pl. 94-91%), akkor ezt a tevékenységet oxigén támogatással javasolt végezni.
- A kerékpár/futópad tréning az elbocsátást követően 6-8 hétig csak óvatosan, felügyelet mellett, gyakori szaturáció ellenőrzés mellett ajánlott – tekintettel az embólia veszélyére.
Újraértékelés/Betegkövetés és gondozás:
A SARS-CoV-2-vel fertőzöttek többsége, beleértve az enyhe vagy közepesen súlyos betegségben szenvedőket is, a betegség akut lefolyásán túl szenved a betegség hosszabb távú következményeitől, amelyek korlátozzák az érintettek mindennapi életét. Az első prospektív vizsgálatok azt mutatják, hogy az adaptált multimodális programok kezelik a COVID-19-betegek korlátait, és pozitív hatással vannak a betegség lefolyására, melyek alapján elmondható, hogy a COVID-19-betegek fekvőbeteg-pulmonológiai rehabilitációs intézkedésekkel történő nyomon követése kiemelkedően fontos.
- Fizioterápiás záró állapot felmérés: + A rehabilitációs program előtt használatos felmérés ismétlése, újraértékelése
- Gondozás, rendszeres ellenőrzés: + Aktivitásmonitor (lépésszámláló, aktivitás monitor)
+ Beteg elégedettségi kérdőív (a rehabilitáció eredményességét leginkább a beteg elégedettsége mutatja)
+ Pulzoximéter otthonra
+ Telefonos beszámolók, egyeztetés
+ 3 havonta újra monitorozás intézményi/ambuláns rehabilitáció keretében
- Hazabocsátáskor, vagy a tünetek jelentkezése után hospitalizációt igénylő esetek utánkövetése: + Ha a beteg légzésfunkciós paraméterei rosszabbodnak, vagy ha a kezdeti elbocsátó CT pozitív, ha jelentős maradvány tünetek vannak jelen, javasolt a szoros szakorvosi felügyelet és rendszeres kontroll, esetleges ismételt képalkotó vizsgálatok elvégzésével együtt a regresszió ütemének megítélésére, valamint az esteleges tüdőszövetkárásodás észrevételének szempontjából.
- Hospitalizációt nem igénylő esetek utánkövetése: + Tüneteket okozó, de hospitalizációt nem igénylő, a későbbiekben tünetmentes esetekben 12 hét múlva mellkas röntgen javasolt szövődmények kizárására
+ Minden egyéb esetben 12 hét múlva kontroll mellkas rtg.
+ Ismert COVID pozitivitás után, amennyiben a betegnek hosszan fennálló vagy lassan progrediáló elsősorban diszpnoes (nehézlégzéses) panaszai vannak, mellkasröntgen és laboratóriumi vizsgálat javasolt.
+ Három és hathónapos kontroll. Vitális paraméterek követése, spirometria, oxigén szaturáció, illetve indokolt esetekben, előzetesen észlelt kóros eredmények esetén pletizmográfia, diffúziós kapacitás vizsgálat. Laboratóriumi vizsgálatokra csak korábban kóros értékek esetén van szükség. Képalkotó vizsgálatok a radiológiai ajánlások szerint. Egyéb konzíliumok: kardiológia, pszichiátria, neurológia stb… indokolt esetben. EKG, ha azt a kardiológus javasolja, vagy új klinikai tünet ezt indokolja.
- Testedzés: a fizikai edzés megkezdése előtt vérgáz elemzést kell végezni nyugalomban és stressz alatt. Edzés közben mérni kell az oxigéntelítettséget, és szükség esetén oxigént kell adni.
- Állóképességi edzés: a fizikai korlátok súlyosságától függően az állóképességi edzések különféle formái használhatók, mint például kerékpár-ergométer, gyalogos edzés vagy lassú kocogás. Az állóképességi tréning javítja a szív-tüdő terhelhetőségét, a légzőizom funkciót és az életminőséget. Ha elviselhető, akkor először legfeljebb 10 perces időtartammal kezdje, hogy ezt lehetőség szerint 20-30 percre növelje edzésenként. Az intenzitást az oxigenizációtól (SpO2 céltartomány: ≥88%) és a nehézlégzéstől függően kell beállítani. Erősen korlátozott betegek esetében a rövid, kb. 30 másodperces stresszfázisokkal 30 másodperces szünetekkel váltakozó intervallum edzés az állóképességi edzés egyik lehetséges formájának tűnik, hasonlóan a nagyon súlyos COPD-s betegekhez. Oxigén adása edzés közben szükséges megerőltetési hypoxemia (oxigénhiány) esetén. Fontos, hogy minden technika között 30 perces pihenőket kell tartani.
- Erősítő tréning: edzés gumiszalaggal/kis súlyzóval/saját testsúllyal: értékes intézkedés, a legfontosabb fő izomcsoportok helyi erősítő edzése, különösen a mozdulatlanságból eredő izomsorvadás és diszfunkció esetén. A megvalósítás hasonló a klasszikus erősítő edzési ajánlásokhoz, gyakorlatsorozatonként 3 sorozat 10-15 ismétléssel. A helyi izomfáradás elérése az edzéssorozat végén vagy az edzési ellenállás fokozatos növekedése kulcsfontosságú. Ez az erősítő edzési megközelítés bizonyítottan a betegség (COVID-19) utáni rehabilitált betegeknél jelentős erőnövekedéshez vezetett.
- Vibrációs tréning: izomgyengeségben szenvedő vagy immobilizációval összefüggő izomsorvadás utáni tüdőgyógyászati betegeknél kimutatható, hogy a speciális vibrációs edzés hatékony módszer az izomteljesítmény javítására. Ezenkívül a kezdeti adatok azt mutatják, hogy a vibrációs tréning az intenzív osztályon lévő betegeknél is biztonságosan elvégezhető, mind az intenzív osztály akut fázisában, mind a COVID utáni rehabilitációs szakaszban. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy a COVID-19-betegek körülbelül 25%-ánál figyeltek meg tromboembóliás szövődményeket, akik az antikoaguláns kezelés ellenére is intenzív ellátást igényeltek. A lábvénás trombózis (vérrög) a vibrációs edzés ellenjavallata. Ebben a tekintetben a vibrációs tréning végrehajtása a COVID-19 betegeknél jelenleg egyéni klinikai döntés, amely mérlegeli az előnyöket és a kockázatokat. + A passzív váladékürítési technikák, mint a gépi vibrálás, klopfolás segítik a váladék fellazulását, leválását és kiürítését a hörgőfalról. A gépi vibrálást a spontán légzés mellett használjuk, a klopfolást nyitott hangréssel történő kilégzés mellett.
+ Az aktív ciklikus légzéstechnika hatékonyan eltávolítja a légúti váladékot és javítja a tüdőfunkciót. Ezek az aktív légtisztító technikák megtanulhatók, de megtanulásuk sok ismeretet, türelmet és tapasztalatot igényel.
- + Shaker Deluxe Flutter eszköz segíti a váladék kiürítését, addig kell használni, míg ki nem tisztul a hörgő. Használható már az intenzív osztályon is, gégemetszés esetében is egyirányú beszédszelep segítségével, valamint otthoni naponta többszöri alkalmazása is lehetséges.
- Légzési fizioterápia: a légzőizom-tréning és a légúti fizioterápiás gyakorlatok (köhögés, rekeszizom edzés, ajakfékes kilégzés, nyújtó gyakorlatok) hatásának vizsgálatai során a COVID-19 utáni betegeknél a 6 perces séta teszttávja, a tüdőfunkció, a gázcsere és az életminőség szignifikáns javulása volt tapasztalható. E tekintetben a légúti fizioterápiás technikák és a légzőizom edzés végrehajtása javasolt a COVID-19 betegek számára. + A légzőizom erősítés során először megmérjük a belégzőizmok erejét, majd később a tréning után is ellenőrizzük a hatásosságát, a javulás mértékét. Eszközök alkalmazásának során a belégzéskor ellenállást adnak, ezzel érhető el a belégző izmok erejének fokozása. Naponta két alkalommal 30 belégzés javasolt. A belégzőizom erősítésre alkalmas eszköz a POWERbreathe Medic-maszk.
+ Rekeszizom edzés: Mély, lassú légzés alkalmazásánál, a belégzés közben a betegeknek meg kell próbálnia aktívan mozgatni a rekeszizmát. A légzésnek a lehető legmélyebbnek és leglassabbnak kell lennie, elkerülve a felületes és gyors légzés miatti hatékonyság csökkenést. A rekesztorna többféle testhelyzetben végezhető, kihasználható a gravitáció a rekeszizom munkájának könnyítésére vagy nehezítésére.
- További esetleges beavatkozások: + Oxigénterápia: az oxigén-szükségletet a hosszú távú oxigénterápia jelenlegi irányelvei szerint kell tesztelni. Az oxigénellátást különféle helyzetekben (pihenés, stressz és éjszaka) kell ellenőrizni. Gázcserezavar észlelése esetén például 6 perces séta teszt vagy terhelési vérgáz elemzés végezhető az oxigén szükséglet titrálására edzés közben. A rehabilitációs osztályról való elbocsátást követően ismételten ellenőrizni kell az O2 szükségletet, szükség esetén O2 felírást és képzést kell tartani. 3 hónap elteltével el kell végezni az O2-szükséglet újraértékelését.
+ Non-invazív (NIV) lélegeztetés: azoknál a COVID-19 utáni betegeknél, akiknek korábban nem volt tüdőbetegségük, nem várható, hogy a rehabilitáció során továbbra is indokolt lesz non-invazív lélegeztetés. Meglévő légzőizom-gyengeség esetén, különösen a COPD komorbiditásával összefüggésben, megfontolandó az NIV terápia megkezdése. Ezt lehetőleg éjszakai alkalmazásként végezzük, esetleg nappal is, melyet a páciens hatékonyságától és preferenciáitól függően orr- vagy száj-orrmaszkon keresztül biztosítják. A lélegeztetés indikációját 6 hét elteltével újra ellenőrizni kell.
Ne hagyja abba a hosszú távú gyógyszeres kezeléseket!
Ezzel szemben a tanulmányok azt mutatják, hogy a krónikus obstruktív tüdőbetegségben (COPD) szenvedőknél nagyobb a kockázata a COVID-19 súlyos progressziójának. Szív- és érrendszeri társbetegségek esetén jelentősen megnövekedett kockázat feltételezhető. A szakértők azt tanácsolják, hogy az irányelveken alapuló inhalációs terápiát általában folytatni kell. Nincs bizonyíték arra, hogy az ICS-terápia kedvezőtlen hatással lenne a COPD-re.
Várható, hogy a rehabilitáció végén nem minden érintett lesz képes olyan jó fizikai és pszichés stabilizáció elérésére, hogy a szakmai életbe vagy a mindennapi életbe való zökkenőmentes átmenet lehetséges legyen. A nyugalomban vagy stresszhelyzetben fennálló tartós légszomj veszélyeztetheti a munkahelyi vagy az általános munkaerőpiaci teljesítményt. Ezért a rehabilitációból való elbocsátást követően a tüdőfunkció diagnózisának, beleértve a terheléses-vérgáz elemzést kiemelkedően fontos. A rehabilitációs folyamat nem ér véget a fekvőbeteg-intézkedések befejezésével, és a krónikus betegségben vagy fogyatékossággal élők számára nem elegendő a kezelés hosszú távú sikeréhez. A rehabilitáció és az utógondozás egymásra épülő rehabilitációs elemek, amelyek az elbocsátás menedzsmentjében azt a célt szolgálják, hogy a rehabilitáció során elért eredményeket megszilárdítsák, és ezáltal hosszú távon biztosítsák azokat. Egyelőre nincs tapasztalat arról, hogy a COVID-19 utáni betegeknél hosszú távú következményekkel merülnének fel az általános munkahelyi teljesítmény vagy a közvetlen ellátási/gondozási igény gyakorisága tekintetében. Ez azonban elengedhetetlen szempont a rehabilitációs utókezelésben. A szociális szolgálat fontos feladata, hogy tanácsot adjon a Poszt-Covid rehabilitáció utáni egyéni segítségnyújtási lehetőségekről.